Váš Sprievodca fungovaním Medicare Refundement

Obsah

• Typy úhrad Medicare
• Zúčastnený poskytovateľ
• Poskytovateľ opt-out
• Nezúčastnený poskytovateľ
• Špeciálne okolnosti
• Preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť a časť A
• Preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť a časť B
• Preplácanie nákladov na lekársky predpis a jeho výhody (časť C)
• Preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť a časť D
• Medicare preplácanie a Medigap
• Ako podáte žiadosť o vrátenie prostriedkov Medicare?
• Spodný riadok

Ak máte originálny Medicare, väčšinu času sa nemusíte báť žiadosti o preplatenie. Pravidlá Medicare Advantage a Medicare Part D sa však trochu líšia.

Centrá pre Medicare a Medicaid (CMS) stanovujú sadzby úhrady za všetky služby a vybavenie poskytované príjemcom Medicare. Keď poskytovateľ súhlasí s pridelením, súhlasí s prijatím poplatkov stanovených spoločnosťou Medicare. Poskytovatelia vám nemôžu účtovať rozdiel medzi ich bežnou sadzbou a poplatkami stanovenými spoločnosťou Medicare. Väčšina platieb Medicare sa posiela poskytovateľom služieb, na ktoré sa vzťahuje časť A a časť B.

Nezabúdajte, že ste stále zodpovední za vyplácanie akýchkoľvek spoluúčasti, spolupoistenia a odpočítateľných položiek, ktoré dlhujete.

Podľa Nadácie rodiny Kaiserovcov dosiahli platby Medicare v roku 2018 celkovo 731 miliárd dolárov za služby pre krytých jednotlivcov. Päťdesiatpäť percent z toho bolo pre časti A a B, 32 percent pre platby Medicare Advantage a 13 percent pre časť D lieky.

Typy úhrad Medicare

Pozrime sa na hlavné typy poskytovateľov Medicare pre pôvodný Medicare (časť A a B) a ako funguje refundácia.

Zúčastnený poskytovateľ

Väčšina poskytovateľov spadá do tejto kategórie. Podpísali zmluvu so spoločnosťou Medicare o prijatí úlohy. Súhlasia s tým, že budú akceptovať stanovené sadzby CMS pre pokryté služby. Poskytovatelia budú fakturovať Medicare priamo a nemusíte podať žiadosť o preplatenie.

Vo výnimočných prípadoch môže poskytovateľ zlyhať alebo odmietnuť uplatniť nárok a môže vám priamo fakturovať služby; ak však postúpenie súhlasia, sú zodpovední za uplatnenie nároku.

Ak ste sa pokúsili prinútiť poskytovateľa, aby podal žalobu a oni odmietnu, môžete nahlásiť problém na telefónnom čísle 1-800-MEDICARE alebo na horúcej linke generálneho inšpektora na čísle 800-HHS-TIPS.

Ak sa vám nepodarilo získať od poskytovateľa dokumentáciu, môžete tiež požiadať o vrátenie prostriedkov u svojho zmluvného dodávateľa správy spoločnosti Medicare (MAC). O tom, ako podrobne sa rozoberieme o niečo neskôr.

Poskytovateľ opt-out

Títo poskytovatelia neakceptujú Medicare a podpísali zmluvu o vylúčení. Ak pôjdete na poskytovateľa opt-out, musíte zaplatiť za všetky služby. Ceny môžu byť vyššie ako poplatky za službu Medicare a nemôžete uplatniť nárok na tieto poplatky, pokiaľ nie sú súčasťou pohotovostnej lekárskej starostlivosti. Ste zodpovední za priame zaplatenie poskytovateľovi.

Poskytovateľ by vám mal poskytnúť informácie o svojich poplatkoch. Je vhodné potvrdiť, že poskytovateľ prijíma úlohu Medicare, aby sa predišlo vyšším alebo neočakávaným poplatkom. Poskytovatelia opt-out sú najmenšou kategóriou. Jedným z príkladov poskytovateľa opt-out je psychiater, z ktorého mnohí neakceptujú Medicare.

Nezúčastnený poskytovateľ

Ak poskytovateľ nie je účastníckym poskytovateľom, znamená to, že úlohu neakceptuje. Môžu prijať pacientov Medicare, ale nesúhlasili s prijatím stanovenej sadzby Medicare za služby.

To môže znamenať, že za službu musíte zaplatiť až o 15 percent viac, ako je sadzba schválená spoločnosťou Medicare. Štáty môžu túto sadzbu obmedziť na 5 percentný poplatok, ktorý sa tiež nazýva „obmedzujúci poplatok“. Toto je maximálna čiastka, ktorá sa môže účtovať pacientom Medicare po 20-percentnom spolupoistení.

Nezúčastnení poskytovatelia môžu stále prijímať určité platby od spoločnosti Medicare za konkrétne služby, ale nie všetky. Na trvanlivé lekárske vybavenie (DME) sa však nevzťahuje pravidlo obmedzujúceho nabíjania.

Niektorí poskytovatelia, ktorí sa nezúčastňujú, budú fakturovať Medicare, iní vás však môžu požiadať, aby ste ich priamo zaplatili a požiadali o vrátenie svojej vlastnej Medicare žiadosti.

Špeciálne okolnosti

V niektorých prípadoch vás poskytovateľ môže požiadať, aby ste podpísali predbežné oznámenie o príjemcovi (ABN), formulár o vzdaní sa zodpovednosti, ktorý vysvetľuje, prečo sa poskytovateľ domnieva, že konkrétna služba nemusí byť pokrytá programom Medicare. Formulár musí byť veľmi špecifický o tom, prečo sa poskytovateľ domnieva, že služba nemusí byť zahrnutá. Toto nemôže byť všeobecné oznámenie.

Podpísaním ABN súhlasíte s očakávanými poplatkami a prijímate zodpovednosť za zaplatenie služby, ak spoločnosť Medicare odmietne úhradu. Nezabudnite klásť otázky týkajúce sa služby a požiadajte svojho poskytovateľa, aby najprv podal reklamáciu u spoločnosti Medicare. Ak to neurčíte, bude vám účtovaná priamo.

Preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť a časť A

Časť A Medicare zahŕňa:

• nemocnica
• zdravie domov
• kvalifikované ošetrovateľstvo

Všetky vaše náklady súvisiace so službami sú hradené zo strany Medicare, ak je to zúčastnený poskytovateľ, ktorý prijíma úlohy Medicare. Ste zodpovední za svoju časť (copay, spoluúčasť a spoluúčasť).

V niektorých prípadoch môže byť potrebné podať reklamáciu, ak zariadenie reklamáciu nepodá, alebo ak od poskytovateľa dostanete faktúru, pretože poskytovateľ alebo dodávateľ nemá zmluvu so spoločnosťou Medicare.

Stav všetkých svojich nárokovaných výdavkov môžete skontrolovať dvoma spôsobmi:

• Prostredníctvom súhrnného oznámenia Medicare, ktoré sa vám zasiela každé 3 mesiace
• Po prihlásení sa do MyMedicare.gov zobrazíte stav pohľadávok

Preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť a časť B

Medicare časť B zahŕňa:

• návštevy lekára
• ambulancie
• lieky na predpis poskytované poskytovateľom zdravotnej starostlivosti
• určitá preventívna starostlivosť, ako sú mamografické snímky a kolonoskopia
• niektoré vakcíny

Niektorí lekári, ktorí sa nezúčastňujú, nemusia podať sťažnosť u spoločnosti Medicare a môžu vám priamo fakturovať služby. Pri výbere lekára sa uistite, že akceptuje úlohu Medicare. Nezúčastnení poskytovatelia vás môžu požiadať o platbu vopred a uplatnenie nároku.

Nezabudnite, že nemôžete uplatniť nárok, ak navštívite opt-out lekára. Ste zodpovední za celý poplatok, s výnimkou pohotovostnej starostlivosti.

Spoločnosť Medicare neplatí za služby mimo USA, s výnimkou mimoriadnych podmienok, napríklad v prípade núdze, keď nie je v blízkosti americký lekár alebo zariadenie. Spoločnosť Medicare určuje tieto prípady individuálne po predložení žiadosti.

Spoločnosť Medicare zaplatí za služby na palube lodí v núdzových situáciách alebo v prípade úrazu. Nárok môžete podať, ak máte časť B, ak je lekár, ktorý vás ošetruje, oprávnený vykonávať prax v USA a ak ste v prípade núdze príliš ďaleko od amerického zariadenia.

Preplácanie nákladov na lekársky predpis a jeho výhody (časť C)

Medicare Advantage alebo časť C funguje trochu inak, pretože ide o súkromné ​​poistenie. Okrem pokrytia časti A a časti B môžete získať ďalšie pokrytie, ako napríklad zubné, videnie, lieky na predpis a ďalšie.

Väčšina spoločností uplatní nároky na služby. Pretože Medicare Advantage je súkromný plán, nikdy nenahlásíte vrátenie akýchkoľvek výdavkov zo strany Medicare. Ak ste boli priamo fakturovaná za kryté výdavky, u súkromnej poisťovne podáte žiadosť o preplatenie.

Existuje niekoľko možností pre plány Advantage vrátane HMO a PPO. Každý plán má poskytovateľov v sieti aj mimo siete. Ak vidíte poskytovateľa mimo sieť, v závislosti od okolností bude možno potrebné podať nárok na vrátenie prostriedkov z programu. Keď sa zaregistrujete, nezabudnite sa opýtať plánu pravidiel krytia. Ak vám bola naúčtovaná služba, ktorá sa vzťahuje na krytie, môžete sa obrátiť na poisťovňu a požiadať ju o spôsob uplatnenia nároku.

Preplácanie nákladov na zdravotnú starostlivosť a časť D

Medicare časť D alebo krytie liekov na predpis sa poskytuje prostredníctvom súkromných poistných plánov. Každý plán má svoj vlastný súbor pravidiel, na ktoré drogy sa vzťahujú. Tieto pravidlá alebo zoznamy sa nazývajú receptúrne a to, čo platíte, je založené na viacúrovňovom systéme (generické lieky, značky, špeciálne lieky atď.).

Lekáreň (maloobchod alebo zásielkový predaj), v ktorej vyplníte svoje recepty, zaeviduje vaše nároky na kryté lieky. Musíte zaplatiť spoluúčasť a akékoľvek spolupoistenie. Ak sami platíte za lieky, nemôžete uplatniť nárok u Medicare.Akékoľvek nároky budú uplatnené u vášho poskytovateľa poistenia.

Dôvody, pre ktoré možno budete musieť požiadať o lieky podľa časti D, zahŕňajú:

• zaplatili ste za krytú vakcínu
• cestovali ste mimo plánovanej oblasti a došli vám lieky a museli ste ich kúpiť
• počas svojho „stavu pozorovania“ vám boli podávané lieky v pohotovosti, v ambulancii alebo na klinike v lekárni mimo siete.
• nemali ste prístup k svojim liekom kvôli stavu alebo federálnej núdzi alebo katastrofe a museli ste ich kúpiť

V niektorých prípadoch, ak liek nie je krytý alebo sú náklady vyššie, ako očakávate, možno budete musieť požiadať o pokrytie plánu.

Ak ste zaplatili za lieky, môžete požiadať o preplatenie vyplnením vzorového formulára žiadosti o určenie pokrytia. Ak ste za lieky nezaplatili, vy alebo váš lekár môžete požiadať o svoj plán na „stanovenie pokrytia“ alebo výnimku na pokrytie liekov. Môžete tiež podať písomnú výzvu na pokrytie liekov.

Medicare preplácanie a Medigap

Medicare platí 80 percent vašich krytých výdavkov. Ak máte originálny Medicare, ste zodpovední za zvyšných 20 percent zaplatením spoluúčasťou, spoluúčasťou a spolupoistením.

Niektorí ľudia kupujú doplnkové poistenie alebo Medigap prostredníctvom súkromného poistenia, aby pomohli zaplatiť asi 20 percent. Existuje 10 rôznych plánov, ktoré ponúkajú rôzne možnosti pokrytia.

Medigap bude platiť iba za položky schválené spoločnosťou Medicare a Medigap nemôžete kúpiť, ak máte plán Medicare Advantage. S plánmi Medigap neexistujú žiadne sieťové obmedzenia. Ak poskytovateľ akceptuje priradenie, akceptuje Medigap.

Ak pôjdete k poskytovateľovi, ktorý akceptuje pridelenie Medicare, akonáhle je žiadosť podaná na Medicare, zostatok môže byť vyplatený podľa vášho plánu Medigap. Nezabudnite v čase poskytovania služby ukázať svoju kartu Medigap spolu s kartou Medicare svojmu poskytovateľovi.

Keď Medicare zaplatí svoj podiel, zostatok sa odošle do plánu Medigap. Program potom vyplatí časť alebo všetky v závislosti od výhod programu. Dostanete tiež vysvetlenie výhod (EOB) s podrobnosťami o tom, čo sa vyplatilo a kedy.

Ak vám bola naúčtovaná platba alebo ste ju museli zaplatiť vopred, máte jeden rok od dátumu doručenia žiadosti o vrátenie platby.

Ako podáte žiadosť o vrátenie prostriedkov Medicare?

Ako sme už uviedli, je zriedkavé, že musíte podať reklamáciu, ak máte originálny Medicare (časť A a B) a poskytovateľ služieb je zúčastneným poskytovateľom.

Akékoľvek nevyriešené nároky si môžete zobraziť skontrolovaním Súhrnného oznámenia spoločnosti Medicare (zasielaného každé tri mesiace) alebo prechodom na stránku MyMedicare.gov.

Podanie nároku je jednoduchý proces. Nasleduj tieto kroky:

1. Keď uvidíte nevyriešené nároky, najskôr zavolajte poskytovateľovi služieb a požiadajte ich, aby uplatnili nárok. Ak nemôžu alebo nebudú zaregistrovať, môžete si formulár stiahnuť a uplatniť si nárok sami.
2. Prejdite na stránku Medicare.gov a stiahnite si formulár Žiadosť o lekársku platbu CMS-1490-S.
3. Vyplňte formulár pozorne podľa poskytnutých pokynov. Podrobne vysvetlite, prečo uplatňujete reklamáciu (lekár nepodal žiadosť, dodávateľ vám fakturoval atď.), A poskytnite podrobný rozpis účtu s menom a adresou poskytovateľa, diagnózou, dátumom a miestom poskytovania služby (nemocnica, lekárska kancelária) a popis služieb.
4. Poskytnite všetky podporné informácie, ktoré podľa vás budú užitočné pre preplatenie.
5. Nezabudnite si pre svoje záznamy vytvoriť a uschovávať kópiu všetkého, čo posielate.
6. Pošlite formulár svojmu dodávateľovi Medicare. Ak chcete zistiť, kam poslať svoj nárok, môžete sa obrátiť na adresár dodávateľa. Toto je tiež uvedené podľa štátu vo vašom súhrnnom oznámení Medicare, alebo môžete zavolať na Medicare na čísle 1-800-633-4227.
7. Nakoniec, ak potrebujete určiť niekoho iného, ​​aby za vás mohol podať sťažnosť alebo sa obrátiť na Medicare, musíte vyplniť formulár „Povolenie na zverejnenie osobných zdravotných informácií“.

Spodný riadok

Pôvodný Medicare platí za väčšinu (80 percent) vašich krytých výdavkov časti A a časti B, ak navštívite zúčastneného poskytovateľa, ktorý prijíma zadanie. Taktiež akceptujú Medigap, ak máte doplnkové pokrytie. V takom prípade budete zriedka musieť podať žiadosť o preplatenie.

Všetky svoje čakajúce nároky môžete sledovať tak, že si prečítate svoje súhrnné oznámenie Medicare online alebo keď príde poštou.

Máte jeden rok od dátumu poskytnutia služby, aby ste mohli uplatniť reklamáciu, ak ju poskytovateľ nikdy nepodal.

V niektorých prípadoch možno budete musieť zaplatiť za svoje služby a podať žiadosť o preplatenie. Postup je jednoduchý a je k dispozícii pomoc. Ak máte nejaké otázky, môžete zavolať na I-800-MEDICARE alebo navštíviť Štátny program pomoci v zdravotnom poistení (SHIP).

Ak máte súkromné ​​plány Medicare Advantage, Medigap alebo Medicare Part D, nepodávate formuláre žiadostí Medicare. Medigap sa vypláca po tom, ako spoločnosť Medicare vybaví reklamáciu.

Pri súkromných plánoch Medicare Advantage a Part D sa podáva priamo s plánom. Je dobré nazvať plán a opýtať sa, ako podať sťažnosť.