Medicare Denial Letter: Čo robiť ďalej

Obsah

• Prečo som dostal list o zamietnutí spoločnosti Medicare?
• Typy zamietavých listov
• Všeobecné oznámenie alebo oznámenie o nepokrytí Medicare
• Oznámenie o pokročilých príjemcoch pre kvalifikované ošetrovateľské zariadenie
• Oznámenie o preddavku na poplatok za službu
• Oznámenie o odmietnutí lekárskeho pokrytia (integrované oznámenie o zamietnutí)
• Ako môžem podať odvolanie?
• Čo ešte môžem spraviť?
• Jedlo so sebou

• Medicare odmietavé listy vás informujú o službách, ktoré nebudú pokryté z rôznych dôvodov.
• V závislosti od dôvodu odmietnutia existuje niekoľko rôznych druhov listov.
• Listy o zamietnutí by mali obsahovať informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať.

Keď Medicare odmietne pokrytie služby alebo položky alebo ak konkrétna položka už nie je pokrytá, dostanete list o odmietnutí spoločnosti Medicare. Ak ste v súčasnosti opatrní a vyčerpali ste svoje výhody, dostanete list o odmietnutí.

Po prijatí listu o odmietnutí máte právo odvolať sa proti rozhodnutiu spoločnosti Medicare. Proces odvolania sa líši v závislosti od toho, ktorá časť vášho pokrytia Medicare bola zamietnutá.

Pozrime sa bližšie na dôvody, pre ktoré môžete dostať list o odmietnutí, a na kroky, ktoré z toho môžete urobiť.

Prečo som dostal list o zamietnutí spoločnosti Medicare?

Spoločnosť Medicare môže vydávať zamietavé listy z rôznych dôvodov. Príklady týchto dôvodov zahŕňajú:

• Dostali ste služby, ktoré váš plán nepovažuje za lekársky nevyhnutné.
• Máte plán Medicare Advantage (časť C) a vy ste sa dostali mimo sieť poskytovateľa, aby ste sa oň starali.
• Formulár plánu pre lieky na predpis neobsahuje liek, ktorý Vám predpísal lekár.
• Dosiahli ste svoj limit pre počet dní, ktoré vám môžu byť poskytnuté v kvalifikovanom zdravotníckom zariadení.

Keď dostanete zamietavý list spoločnosti Medicare, zvyčajne obsahuje konkrétne informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať. Podrobnosti o odvolacom postupe sa dozvieme ďalej v tomto článku.

Typy zamietavých listov

Spoločnosť Medicare vám môže poslať niekoľko rôznych druhov zamietavých listov. Tu uvádzame niekoľko bežných typov listov, ktoré môžete dostať.

Všeobecné oznámenie alebo oznámenie o nepokrytí Medicare

Ak Medicare prestane poskytovať starostlivosť, ktorú získate z ambulantného rehabilitačného zariadenia, domácej zdravotníckej agentúry alebo kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia, dostanete upozornenie na Medicare Non-Coverage. Spoločnosť Medicare niekedy môže informovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý vás potom kontaktuje. Musíte byť upovedomení najmenej 2 kalendárne dni pred ukončením služieb.

Oznámenie o pokročilých príjemcoch pre kvalifikované ošetrovateľské zariadenie

Tento list vás upozorní na pripravovanú službu alebo predmet v kvalifikovanom zdravotníckom zariadení, na ktoré sa program Medicare nebude vzťahovať. V takom prípade spoločnosť Medicare považovala túto službu za lekársky primeranú a nevyhnutnú. Služba sa môže tiež považovať za opatrovnícke služby (nesúvisiace s liečbou), na ktoré sa nevzťahuje.

Toto upozornenie môžete dostať aj v prípade, že ste blízko stretnutia alebo prekročili ste povolené dni v časti Medicare časť A.

Oznámenie o preddavku na poplatok za službu

Toto oznámenie sa podáva, keď spoločnosť Medicare odmietla služby podľa časti B. Príklady možných odmietnutých služieb a položiek zahŕňajú niektoré druhy liečby, lekárske potreby a laboratórne testy, ktoré sa nepovažujú za lekársky nevyhnutné.

Oznámenie o odmietnutí lekárskeho pokrytia (integrované oznámenie o zamietnutí)

Toto oznámenie je určené príjemcom Medicare Advantage a Medicaid, preto sa nazýva integrované oznámenie o odmietnutí. Môže úplne alebo čiastočne odmietnuť pokrytie alebo vás informovať, že spoločnosť Medicare prerušuje alebo obmedzuje predtým povolený liečebný cyklus.

Ak vám niektorá časť vášho listu o odmietnutí nie je vždy jasná, môžete zavolať na Medicare na čísle 1-800-MEDICARE alebo sa obráťte na svoju poisťovňu, ktorá vám poskytne ďalšie informácie.

Ako môžem podať odvolanie?

Ak máte pocit, že spoločnosť Medicare urobila chybu v odmietnutí pokrytia, máte právo sa proti rozhodnutiu odvolať. Medzi príklady, kedy sa možno budete chcieť odvolať, patrí zamietnutý nárok na službu, liek na predpis, test alebo procedúru, o ktorej si myslíte, že je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný.

Spôsob podania odvolania často závisí od toho, do ktorej časti Medicare nárok spadá. Tu je rýchly sprievodca, kedy a ako podať žiadosť:

Ak máte časť Medicare C a nie ste spokojní s tým, ako sa s vami v priebehu odvolacieho konania zaoberal váš plán, môžete podať sťažnosť v rámci svojho Programu štátnej pomoci na zdravotné poistenie.

Pozorne si prečítajte postup odvolania podľa plánu. Váš list o odmietnutí bude zvyčajne obsahovať informácie alebo dokonca formulár, ktorý môžete použiť na podanie odvolania. Vyplňte úplne formulár vrátane telefónneho čísla a podpíšte svoje meno.

Požiadajte svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o pomoc s odvolaním. Váš poskytovateľ môže poskytnúť vyhlásenie o tom, prečo je predmetný postup, test, položka, liečba alebo liek nevyhnutný z lekárskeho hľadiska. Dodávateľ lekárskeho zariadenia môže byť schopný v prípade potreby poslať podobný list.

Čo ešte môžem spraviť?

Po prijatí listu o odmietnutí spoločnosti Medicare a rozhodnutí sa proti nemu odvolať, bude jeho odvolanie zvyčajne prejsť piatimi krokmi. Tie obsahujú:

• Úroveň 1: opätovné určenie (odvolanie) z vášho plánu
• Úroveň 2: preskúmanie nezávislým kontrolným subjektom
• Úroveň 3: preskúmanie Úradom pre vypočutia a odvolania v Medicare
• Úroveň 4: preskúmanie odvolacou radou Medicare
• Úroveň 5: súdne preskúmanie federálnym okresným súdom (zvyčajne musí ísť o pohľadávku, ktorá prevyšuje minimálnu sumu dolára, ktorá je do roku 2020 1 670 dolárov)

Je veľmi dôležité, aby ste si pozorne prečítali a porozumeli svojmu listu o odmietnutí, aby ste zabránili ďalšiemu zamietnutiu v odvolacom konaní. Na dosiahnutie tohto cieľa môžete podniknúť aj ďalšie kroky:

• Znovu si prečítajte pravidlá plánu, aby ste sa uistili, že ich správne dodržiavate.
• Získajte čo najväčšiu podporu od poskytovateľov alebo iných kľúčových zdravotníckych pracovníkov, aby ste si mohli svoju zálohu zálohovať.
• Vyplňte každý formulár čo najpečlivejšie a najpresnejšie. V prípade potreby požiadajte inú osobu, aby vám pomohla pri vybavovaní vášho nároku.

V budúcnosti sa môžete vyhnúť odmietnutiu poistného krytia požiadaním o predbežnú autorizáciu od svojej poisťovne alebo spoločnosti Medicare.

Jedlo so sebou

• Ak nedodržíte pravidlá plánu alebo ak sa vyčerpajú vaše výhody, môžete dostať list o odmietnutí spoločnosti Medicare.
• List o zamietnutí bude obyčajne obsahovať informácie o tom, ako sa proti rozhodnutiu odvolať.
• Odvolanie sa na rozhodnutie čo najrýchlejšie as čo najväčším počtom podporných údajov môže pomôcť zvrátiť rozhodnutie.